Subsemnatul/a [Nume Prenume], fiul/fiica lui [Nume tată] și al/a [Nume mamă], născut/ă la data de [ZZ.LL.AAAA] în localitatea [Localitate], județul [Județ], posesor/posesoare al/a [tip act identitate, ex: buletin de identitate/carte de identitate] seria [Seria] nr. [Număr], eliberat/ă de [Autoritate emitentă] la data de [Data eliberării], CNP [Cod Numeric Personal], domiciliat/ă în [Localitate], str. [Strada], nr. [Număr], bl. [Bloc], sc. [Scara], et. [Etaj], ap. [Apartament], județ/sector [Județ/Sector], în calitate de persoană vătămată,

Prin prezenta, în temeiul art. 289 alin. (3) din Codul de procedură penală, îl/o împuternicesc pe:

[Nume Prenume mandatar], posesor/posesoare al/a [tip act identitate, ex: buletin de identitate/carte de identitate] seria [Seria] nr. [Număr], eliberat/ă de [Autoritate emitentă] la data de [Data eliberării], CNP [Cod Numeric Personal], domiciliat/ă în [Localitate], str. [Strada], nr. [Număr], bl. [Bloc], sc. [Scara], et. [Etaj], ap. [Apartament], județ/sector [Județ/Sector],

să depună plângere penală în numele meu și pentru mine, la [Organul judiciar competent: ex. Parchetul de pe lângă Judecătoria/Tribunalul/Curtea de Apel/Înalta Curte de Casație și Justiție sau organul de cercetare penală al poliției], în legătură cu fapta de [descrierea succintă a faptei penale și a persoanei/persoanelor împotriva cărora se depune plângerea, dacă sunt cunoscute].

Mandatarul este autorizat să semneze plângerea în numele meu și să efectueze toate actele procedurale necesare în vederea depunerii și susținerii acesteia, inclusiv să depună documente, să solicite probe și să primească comunicări, cu excepția actelor strict personale sau a celor care necesită o împuternicire specială separată.

Prezenta procură este valabilă până la [data sau evenimentul încetării valabilității, ex: soluționarea definitivă a cauzei sau revocarea expresă].

Dată astăzi, [Data completării procurii], în [Localitatea].

Semnătura mandantului (persoana vătămată),

[Nume Prenume mandant]

(Semnătură olografă)

Semnătura mandatarului (pentru luare la cunoștință și acceptare),

[Nume Prenume mandatar]

(Semnătură olografă)