DOMNULUI JUDECĂTOR SINDIC DE LA TRIBUNALUL ...................................................................

Subsemnatul(a) ..................................................................., având domiciliul/sediul în ..................................................................., str. ..................................................................., nr. ..........., bl. .........., sc. .........., ap. .........., sector/județ ..................................................................., cod poștal ..................................................................., identificat(ă) cu C.I. seria ....................., nr. ..................., CNP .................................................................../ înregistrată la Oficiul Registrului Comerțului sub nr. J../................./................., CUI ..................................................................., în calitate de creditor al debitoarei S.C. ................................................................... S.A./S.R.L., cu sediul în ..................................................................., în prezent supusă procedurii de insolvență în Dosarul nr. .................................................../................., în conformitate cu prevederile art. 105 și următoarele din Legea nr. 85/2014 privind procedurile de prevenire a insolvenței și de insolvență, formulez prezenta:

**DECLARAȚIE DE CREANȚĂ**

Prin care solicit înscrierea creanței mele în tabelul preliminar de creanțe al debitoarei S.C. ................................................................... S.A./S.R.L., pentru suma totală de ....................................... lei, defalcată astfel:

**1. Creanța principală:**

Suma de ....................................... lei, reprezentând ................................................................... (se va preciza natura juridică a creanței, ex: contravaloare servicii, preț marfă, împrumut, despăgubiri, etc.), provenind din ................................................................... (se va indica actul juridic sau faptul generator, ex: contractul de vânzare-cumpărare nr. ............. din data ............., factura fiscală nr. ............. din data ............., hotărârea judecătorească nr. ............., etc.).

**2. Accesorii:**

Suma de ....................................... lei, reprezentând ................................................................... (se vor preciza tipul accesoriilor: dobânzi legale/convenționale, penalități de întârziere, cheltuieli de judecată, etc.), calculate conform ................................................................... (se va indica temeiul legal sau contractual) până la data deschiderii procedurii insolvenței (.............................).

**3. Rangul creanței:**

Declar că prezenta creanță este ................................................................... (ex: chirografară, garantată, bugetară, salarială, etc.).

**4. Garanții (dacă este cazul):**

Menționez că executarea obligațiilor debitoarei a fost garantată prin ................................................................... (se va preciza tipul garanției, ex: contract de ipotecă nr. ............. din data ............., încheiat la ............., contract de gaj fără deposedare, etc.), înregistrată/înscrisă la ................................................................... (se va indica locul înregistrării/înscrierii, ex: Arhiva Electronică de Garanții Reale Mobiliare, Cartea Funciară, etc.).

**5. Temeiul de drept:**

Art. 105 și următoarele din Legea nr. 85/2014 privind procedurile de prevenire a insolvenței și de insolvență.

**6. Anexez la prezenta, în copie certificată pentru conformitate cu originalul, următoarele înscrisuri justificative:**

* ................................................................... (ex: contracte, facturi, extrase de cont, hotărâri judecătorești, acte adiționale, înscrisuri privind garanțiile, corespondență, etc.)

* ...................................................................

* ...................................................................

Solicit admiterea prezentei declarații de creanță și înscrierea mea în tabelul preliminar de creanțe cu suma totală de ....................................... lei.

Data: .......................................

Semnătura creditorului/Reprezentant legal:

...................................................................

Către:

DOMNULUI JUDECĂTOR SINDIC DE LA TRIBUNALUL ...................................................................