Către,

[Numele instanței de judecată]

[Ex: Judecătoria Sectorului 1 București / Tribunalul București / Curtea de Apel București / Înalta Curte de Casație și Justiție]

Dosar nr.: [Introduceți numărul dosarului]

Termen de judecată: [Introduceți data termenului]

Completul: [Introduceți completul de judecată]

Domnule/Doamna Președinte,

Subsemnatul/Subsemnata [Numele și prenumele persoanei vătămate], având Codul Numeric Personal (CNP) [Introduceți CNP], cu domiciliul în [Introduceți adresa completă: localitate, stradă, număr, bloc, scară, etaj, apartament, județ/sector], în calitate de persoană vătămată în dosarul penal menționat mai sus,

SAU (pentru persoana vătămată cu capacitate de exercițiu restrânsă):

Subsemnatul/Subsemnata [Numele și prenumele persoanei vătămate], având Codul Numeric Personal (CNP) [Introduceți CNP], cu domiciliul în [Introduceți adresa completă], în calitate de persoană vătămată, cu încuviințarea ocrotitorului legal [Numele și prenumele ocrotitorului legal], având CNP [Introduceți CNP ocrotitor], domiciliat în [Introduceți adresa completă ocrotitor],

SAU (pentru persoana vătămată fără capacitate de exercițiu):

Subsemnatul/Subsemnata [Numele și prenumele reprezentantului legal], având Codul Numeric Personal (CNP) [Introduceți CNP], cu domiciliul în [Introduceți adresa completă], în calitate de reprezentant legal al persoanei vătămate [Numele și prenumele persoanei vătămate], având CNP [Introduceți CNP persoană vătămată],

în temeiul dispozițiilor art. 158 alin. (1) din Codul penal, coroborat cu art. 16 alin. (1) lit. g) din Codul de procedură penală,

formulez prezenta

CERERE DE RETRAGERE A PLÂNGERII PREALABILE

prin care declar în mod expres și neechivoc că înțeleg să îmi retrag plângerea prealabilă formulată la data de [Introduceți data formulării plângerii] împotriva inculpatului/inculpatei [Numele și prenumele inculpatului], având ca obiect săvârșirea infracțiunii de [Denumirea infracțiunii], prevăzută de art. [Articolul incriminator] din Codul penal.

Declar că înțeleg pe deplin consecințele juridice ale acestui act, respectiv încetarea procesului penal față de inculpatul/inculpații menționați, conform art. 16 alin. (1) lit. g) din Codul de procedură penală, și că retragerea plângerii prealabile este totală și necondiționată.

Față de cele expuse, vă solicit respectuos să luați act de manifestarea mea de voință și să dispuneți încetarea procesului penal în cauza de față.

Data,

[Introduceți data]

Semnătura,

[Semnătura persoanei vătămate/reprezentantului legal]

Domnului/Doamnei Președinte al [Numele instanței de judecată]