Către,

[Se va alege destinatarul corespunzător situației juridice a dosarului:]

1. DOMNULE/DOAMNĂ PREȘEDINTE AL [Instanța competentă - Judecătoria/Tribunalul/Curtea de Apel/Înalta Curte de Casație și Justiție]

[Adresa completă a instanței]

2. DOMNULE/DOAMNĂ [Gradul profesional - ex: Prim-procuror/Procuror General/Procuror Șef] AL [Parchetul competent - ex: Parchetul de pe lângă Judecătoria/Tribunalul.../DNA/DIICOT]

[Adresa completă a parchetului]

ȘI

3. DOMNULE/DOAMNĂ COMANDANT AL [Secția de poliție desemnată cu supravegherea]

[Adresa completă a secției de poliție]

Subsemnatul(a) [Nume și prenume], având codul numeric personal (CNP) [CNP], cu domiciliul în [Adresa completă unde se execută măsura arestului la domiciliu], în calitate de inculpat(ă) în dosarul penal nr. [Număr dosar], aflat pe rolul [Organul judiciar - instanța sau parchetul],

în temeiul dispozițiilor art. 221 alin. (6) și (7) din Codul de procedură penală, coroborat cu art. 127 din Legea nr. 254/2013, formulez prezenta

ÎNȘTIINȚARE

Prin care vă aduc la cunoștință următoarele:

ÎN FAPT,

Prin încheierea penală nr. [Număr încheiere] din data de [Data încheierii], pronunțată de [Organul judiciar care a dispus măsura - ex: Judecătorul de drepturi și libertăți din cadrul Judecătoriei...], în dosarul nr. [Număr dosar], s-a dispus față de mine măsura preventivă a arestului la domiciliu, pe o perioadă de [Număr] de zile, începând cu data de [Data începerii] până la data de [Data încetării].

În cadrul obligațiilor impuse, mi s-a interzis să părăsesc imobilul situat la adresa menționată mai sus, fără permisiunea prealabilă a organului judiciar.

Cu toate acestea, vă informez că la data de [Data părăsirii imobilului], în intervalul orar aproximativ [Ora începerii - Ora încheierii], am fost nevoit(ă) să părăsesc imobilul, fără a avea permisiunea dumneavoastră, din următoarele motive urgente și întemeiate:

[Se vor descrie în detaliu circumstanțele care au impus părăsirea imobilului, demonstrând caracterul urgent și întemeiat al motivului. De exemplu: necesitatea acordării de îngrijiri medicale de urgență mie sau unui membru al familiei, prevenirea unui incendiu, a unei inundații, etc. Se pot anexa documente justificative, dacă există (ex: bilet de ieșire din spital, proces-verbal de intervenție pompieri etc.)].

Precizez că părăsirea imobilului a durat strict timpul necesar pentru [Scopul deplasării - ex: deplasarea la spital, rezolvarea situației de urgență etc.] și am informat imediat organul de poliție desemnat cu supravegherea mea prin [Metoda de contact - ex: apel telefonic la numărul..., la ora...].

Având în vedere cele de mai sus, am formulat prezenta înștiințare în conformitate cu obligațiile legale ce îmi revin.

Data,

[Data completării]

Semnătura,

[Nume și prenume complet]