[Unitatea de Parchet / Instanța de Judecată]

[Adresa completă]

Dosar nr. [Număr dosar]/P/[An]

DECLARAȚIE

(de persoană vătămată / parte civilă / parte responsabilă civilmente - se va sublinia calitatea)

Anul [Anul], luna [Luna], ziua [Ziua]

Ora începerii: [Ora începerii]

Ora încheierii: [Ora încheierii]

Locul audierii: [Sediul organului judiciar]

Organul judiciar: [Nume, prenume și calitatea persoanei care efectuează audierea]

Date de identificare a persoanei audiate:

Nume și prenume: [Nume și prenume]

Nume anterior (dacă este cazul): [Nume anterior]

Poreclă (dacă este cazul): [Poreclă]

Data și locul nașterii: [Data], [Localitatea, Județul/Sectorul, Țara]

Cod Numeric Personal (CNP): [CNP]

Act de identitate: Seria [Serie], Nr. [Număr], eliberat de [Emitent] la data de [Data emiterii]

Numele și prenumele tatălui: [Nume tată]

Numele și prenumele mamei: [Nume mamă]

Cetățenie: [Cetățenie]

Stare civilă: [Stare civilă]

Studii: [Studii]

Profesie/Ocupație: [Profesie/Ocupație]

Loc de muncă: [Loc de muncă]

Domiciliu: [Adresa completă din actul de identitate]

Reședință (adresa unde locuiește efectiv): [Adresa completă, dacă diferă de domiciliu]

Adresă aleasă pentru comunicarea actelor de procedură: [Adresa de corespondență]

Telefon/E-mail: [Număr de telefon / Adresă de e-mail]

Înainte de a fi audiat(ă), mi s-au adus la cunoștință drepturile și obligațiile pe care le am în calitatea mea de [Se va menționa calitatea: persoană vătămată / parte civilă / parte responsabilă civilmente], în conformitate cu dispozițiile Codului de procedură penală, respectiv: [Se vor enumera pe scurt drepturile și obligațiile relevante, ex: dreptul de a fi asistat de avocat, dreptul de a propune probe, obligația de a declara tot ce știu cu privire la faptele și împrejurările cauzei etc.].

De asemenea, mi s-a pus în vedere că declarația mea poate fi folosită ca mijloc de probă în cadrul procesului penal.

Declar următoarele:

- [Spațiu pentru declarația liberă a persoanei audiate, în care aceasta relatează faptele cunoscute] -

Întrebări și răspunsuri:

Întrebare: [Textul întrebării adresate de organul judiciar]

Răspuns: [Răspunsul persoanei audiate]

(Se continuă cu câte întrebări sunt necesare)

Declar că am citit personal prezenta declarație, cele consemnate sunt conforme cu cele declarate de mine și o susțin.

Declarația a fost/nu a fost înregistrată audio/video.

Alte mențiuni: [Eventuale obiecții sau completări ale persoanei audiate]

Organ Judiciar,

[Semnătura]

Persoană audiată,

[Semnătura]

Avocat, (dacă este prezent)

[Nume, prenume, semnătură]