ROMÂNIA

[INSTANȚA/PARCHETUL/ORGANUL DE CERCETARE PENALĂ]

[SECȚIA/SERVICIUL ...............................................]

Dosar nr. ....../P/..........

DECLARAȚIE DE MARTOR

Anul ......... luna ......... ziua ........., ora .........

Locul audierii .................................................................

Organul judiciar ................................................................. [Nume, prenume și calitatea]

Având în vedere dispozițiile art. 114 și următoarele din Codul de procedură penală, am procedat la audierea martorului:

NUME: .................................................................................................................................

PRENUME: .........................................................................................................................

CNP: .....................................................................................................................................

DATA ȘI LOCUL NAȘTERII: .............................................................................................

NUME ȘI PRENUME TATĂ: ............................................................................................

NUME ȘI PRENUME MAMĂ: .............................................................................................

CETĂȚENIE: .................................... STUDII: .................................... STAREA CIVILĂ: .........................

SITUAȚIA MILITARĂ: .................................... PROFESIA/OCUPAȚIA: ....................................

LOC DE MUNCĂ: ....................................................................................................................

DOMICILIU: ..........................................................................................................................

REȘEDINȚA (adresa unde locuiește efectiv): .....................................................................

ADRESA ALEASĂ PENTRU COMUNICAREA ACTELOR DE PROCEDURĂ: .........................................................................................................................................................................

TELEFON/E-MAIL: .................................................................................................................

În conformitate cu art. 118 Cod procedură penală, înainte de a fi audiat, martorului i s-au adus la cunoștință următoarele drepturi și obligații:

- dreptul de a fi asistat de un avocat pe parcursul audierii (art. 116 C.proc.pen.);

- dreptul de a nu face declarații care să îl autoincrimineze sau să incrimineze soțul/soția sau o rudă apropiată (art. 117 C.proc.pen.);

- obligația de a se prezenta la chemările organelor judiciare;

- obligația de a comunica în scris, în termen de 5 zile, orice schimbare a adresei de domiciliu sau a reședinței;

- obligația de a da declarații conforme cu realitatea. Mi s-a atras atenția că legea pedepsește infracțiunea de mărturie mincinoasă, prevăzută de art. 273 din Codul penal, care constă în afirmarea mincinoasă sau în nedenclararea, în tot sau în parte, a unor fapte sau împrejurări esențiale cunoscute, faptă ce se pedepsește cu închisoare de la 6 luni la 3 ani sau cu amendă.

Martorul declară că [alegeți opțiunea]:

[ ] Doresc să fiu asistat de un avocat.

[ ] Nu doresc să fiu asistat de un avocat.

[ ] Sunt/Nu sunt soț/soție sau rudă apropiată cu suspectul/inculpatul/persoana vătămată și doresc/nu doresc să dau declarație.

În conformitate cu art. 119 Cod procedură penală, martorul a depus următorul jurământ/declarație solemnă:

"Jur că voi spune adevărul şi nu voi ascunde nimic din ceea ce ştiu. Aşa să-mi ajute Dumnezeu!" / "Mă oblig că voi spune adevărul şi nu voi ascunde nimic din ceea ce ştiu."

Fiind întrebat cu privire la faptele și împrejurările cauzei, declar următoarele:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Întrebare: ................................................................................................................................

Răspuns: .................................................................................................................................

Întrebare: ................................................................................................................................

Răspuns: .................................................................................................................................

Declar că am citit personal declarația, o susțin și semnez.

Prezenta declarație a fost luată între orele ......... și ......... .

[ ] Declarația a fost înregistrată audio/audiovideo.

[ ] Declarația nu a fost înregistrată audio/audiovideo.

ORGAN JUDICIAR,

[Semnătura]

MARTOR,

[Semnătura]

AVOCAT,

[Semnătura, dacă este prezent]