INSTANȚA .....

Dosar nr. ...../...../.....

Termen de judecată: .....

Completul: .....

Domnule/Doamnă Președinte,

Subsemnatul/a ..... (nume, prenume), cu domiciliul în ....., str. ....., nr. ....., bl. ....., sc. ....., et. ....., ap. ....., județul/sectorul ....., legitimat/ă cu CI seria ....., nr. ....., eliberat/ă de ....., la data de ....., CNP ....., în calitate de persoană vătămată,

și

Subsemnatul/a ..... (nume, prenume), cu domiciliul în ....., str. ....., nr. ....., bl. ....., sc. ....., et. ....., ap. ....., județul/sectorul ....., legitimat/ă cu CI seria ....., nr. ....., eliberat/ă de ....., la data de ....., CNP ....., în calitate de inculpat,

în dosarul penal nr. ...../...../..... al ..... (instanța), având ca obiect săvârșirea infracțiunii de ..... (denumirea faptei), prevăzută de art. ..... din Codul penal,

în temeiul dispozițiilor art. 159 alin. (2) din Codul penal, formulăm prezenta

DECLARAȚIE DE ÎMPĂCARE

prin care arătăm că înțelegem să stingem conflictul dintre noi și declarăm în mod expres și necondiționat că NE-AM ÎMPĂCAT.

Având în vedere împăcarea noastră totală și necondiționată, intervenită înainte de citirea actului de sesizare a instanței, solicităm să constatați acest fapt și, pe cale de consecință, să dispuneți încetarea procesului penal pornit împotriva inculpatului ....., în conformitate cu art. 16 alin. (1) lit. g) din Codul de procedură penală.

Totodată, declarăm că nu mai avem nicio pretenție civilă, materială sau morală, prezentă sau viitoare, unul față de celălalt, decurgând din fapta care face obiectul prezentului dosar.

Depunem prezenta declarație în două exemplare.

Data,

.....

Semnătura persoanei vătămate,

.....

Semnătura inculpatului,

.....

Domnului/Doamnei Președinte al ..... (denumirea instanței)