Către,

Parchetul de pe lângă [Numele instanței corespunzătoare (ex: Judecătoria Sectorului 1 București, Tribunalul București etc.)]

Domnului/Doamnei Procuror [Numele procurorului ierarhic superior]

DECLARAȚIE DE ABȚINERE

(în conformitate cu art. 65, 66 și 69 din Codul de procedură penală)

Subsemnatul/Subsemnata, [Numele și prenumele], având funcția de [organ de cercetare penală al poliției judiciare / procuror] în cadrul [Unitatea de poliție / Parchetul],

Învestit cu efectuarea urmăririi penale în dosarul nr. [Număr dosar] al Parchetului de pe lângă [Numele instanței], în care se efectuează cercetări față de suspectul/inculpatul [Numele suspectului/inculpatului] pentru săvârșirea infracțiunii de [denumirea infracțiunii], prevăzută de art. [articolul incriminator] din Codul penal,

În temeiul art. 65 alin. (1) raportat la art. 64 alin. (1) lit. [litera corespunzătoare cazului de incompatibilitate, de la a) la f)] din Codul de procedură penală, declar că mă abțin de la efectuarea oricărui act de urmărire penală în prezenta cauză, întrucât [Se va descrie detaliat situația de fapt care constituie motivul de abținere. De exemplu: „suspectul din cauză este rudă cu mine în gradul IV” sau „am fost reprezentantul legal al persoanei vătămate” sau „există o suspiciune rezonabilă că imparțialitatea mea este afectată din cauza...”].

Având în vedere cele de mai sus, vă rog să constatați existența cazului de incompatibilitate și să dispuneți cu privire la desemnarea unui alt organ de cercetare penală/procuror pentru continuarea urmăririi penale în cauză.

Data,

[Data completării]

Semnătura,

[Numele complet și semnătura]