Către,

Instanța de judecată [Se va completa denumirea instanței: Judecătoria / Tribunalul / Curtea de Apel / Înalta Curte de Casație și Justiție]

Dosar nr.: [Introduceți numărul de dosar]

Termen de judecată: [Introduceți data termenului, dacă este cazul]

Completul de judecată: [Introduceți completul de judecată, dacă este cunoscut]

Domnule/Doamnă Președinte,

Subsemnatul(a) [Numele și prenumele], având Codul Numeric Personal (CNP) [Introduceți CNP], cu domiciliul/reședința în [Introduceți adresa completă: localitate, stradă, nr., bl., sc., et., ap., județ/sector], în calitate de parte civilă în dosarul penal menționat mai sus,

în temeiul art. 22 din Codul de procedură penală, formulez prezenta

CERERE DE RENUNȚARE LA PRETENȚIILE CIVILE

prin care declar în mod expres și neechivoc că renunț în totalitate la pretențiile civile pe care le-am formulat în cadrul acestui proces penal, respectiv la suma de [Introduceți suma] lei, reprezentând [Specificați natura daunelor: daune materiale și/sau daune morale], solicitate de la inculpatul(a) [Numele și prenumele inculpatului].

Declar că am luat la cunoștință de dispozițiile art. 22 alin. (3) din Codul de procedură penală, conform cărora nu voi putea reveni asupra acestei renunțări și nu voi putea introduce o acțiune separată la instanța civilă pentru aceleași pretenții.

Înțeleg să fac acest demers din voință proprie și neconstrâns(ă) de nimeni.

În drept, îmi întemeiez cererea pe dispozițiile art. 22 din Codul de procedură penală.

Data,

[Introduceți data]

Semnătura,

[Semnătura olografă a părții civile]

Domnului/Doamnei Președinte al [Se va completa denumirea instanței: Judecătoriei / Tribunalului / Curții de Apel / Înaltei Curți de Casație și Justiție]