Către,

PARCHETUL DE PE LÂNGĂ [Se va completa instanța competentă: Judecătoria/Tribunalul/Curtea de Apel/Înalta Curte de Casație și Justiție / DNA / DIICOT – Structura Centrală/Serviciul Teritorial ...]

Dosar de urmărire penală nr.: [Introduceți numărul dosarului]

Domnule/Doamnă Prim-procuror / Procuror General / Procuror Șef,

Subsemnatul(a) [Numele și prenumele complet], cod numeric personal [Introduceți CNP], cu domiciliul în [Adresa completă: localitate, stradă, nr., bl., sc., et., ap., județ/sector], în calitate de parte civilă în dosarul de urmărire penală nr. [Reintroduceți numărul dosarului], formulez, în temeiul art. 22 din Codul de procedură penală, următoarea:

CERERE DE RENUNȚARE LA PRETENȚIILE CIVILE

Prin prezenta, declar în mod expres și neechivoc că renunț în totalitate la pretențiile civile pe care le-am formulat în cauza sus-menționată, constând în [Se va detalia suma solicitată ca daune materiale și/sau morale, ex: suma de ... lei reprezentând daune materiale și suma de ... lei reprezentând daune morale] împotriva suspectului/inculpatului [Numele și prenumele suspectului/inculpatului].

Declar că am luat la cunoștință de dispozițiile art. 22 alin. (3) din Codul de procedură penală, potrivit cărora renunțarea la pretențiile civile este definitivă și irevocabilă. Înțeleg că, urmare a acestei declarații, nu voi mai putea reveni asupra renunțării și nu voi mai putea introduce o acțiune civilă separată la instanța civilă pentru aceleași pretenții.

Această decizie a fost luată în mod liber și neconstrâns de nicio persoană.

În drept, îmi întemeiez cererea pe dispozițiile art. 22 din Codul de procedură penală.

Data, Semnătura,

[Introduceți data] [Semnătura olografă]

Domnului/Doamnei Prim-procuror al Parchetului de pe lângă [Se va completa instanța competentă] / Procuror General al Parchetului de pe lângă [Se va completa instanța competentă] / Procuror Șef al [Se va completa structura de parchet]