Către,

[Se alege instanța competentă în funcție de faza procesuală]

JUDECĂTORUL DE DREPTURI ȘI LIBERTĂȚI DIN CADRUL [Numele instanței: Judecătoria/Tribunalul/Curtea de Apel/Înalta Curte de Casație și Justiție]

JUDECĂTORUL DE CAMERĂ PRELIMINARĂ DIN CADRUL [Numele instanței: Judecătoria/Tribunalul/Curtea de Apel/Înalta Curte de Casație și Justiție]

INSTANȚA DE JUDECATĂ – [Numele complet al instanței: Judecătoria/Tribunalul/Curtea de Apel/Înalta Curte de Casație și Justiție]

Dosar nr.: [Numărul dosarului penal]

Domnule/Doamnă Judecător de drepturi și libertăți / Domnule/Doamnă Judecător de cameră preliminară / Domnule/Doamnă Președinte,

Subsemnatul(a), [Numele și prenumele], având codul numeric personal (CNP) [CNP], cu domiciliul în [Adresa completă], în calitate de inculpat(ă) în dosarul penal nr. [Numărul dosarului], aflat pe rolul [Parchetul/Instanța competentă], formulez, în temeiul art. 221 alin. (6) din Codul de procedură penală, următoarea:

CERERE DE PERMITERE A PĂRĂSIRII IMOBILULUI

În fapt, prin Încheierea penală nr. [Numărul încheierii] din data de [Data încheierii], pronunțată de [Instanța care a dispus măsura] în dosarul nr. [Numărul dosarului], definitivă la data de [Data rămânerii definitive], s-a dispus luarea/prelungirea măsurii preventive a arestului la domiciliu față de subsemnatul(a), pe o perioadă de [Număr] zile, începând cu data de [Data începerii] și până la data de [Data încetării].

Prin respectiva încheiere, mi s-a impus obligația de a nu părăsi imobilul situat la adresa [Adresa completă a imobilului unde se execută măsura], fără permisiunea organului judiciar care a dispus măsura, a judecătorului de cameră preliminară sau a instanței de judecată.

Prin prezenta, solicit respectuos încuviințarea de a părăsi imobilul menționat mai sus, pentru următoarele motive temeinic justificate:

[Se descrie în mod detaliat și justificat motivul pentru care se solicită părăsirea imobilului. De exemplu: pentru prezentarea la locul de muncă, la cursuri de învățământ sau de pregătire profesională, pentru procurarea mijloacelor esențiale de existență, pentru a beneficia de asistență medicală urgentă, pentru a participa la un eveniment familial deosebit etc.]

Solicit permisiunea de a părăsi imobilul în data de [Data exactă] / în perioada [Perioada solicitată], între orele [Intervalul orar], pentru a mă deplasa la [Adresa exactă a locației unde se va deplasa].

În susținerea cererii mele, anexez următoarele înscrisuri doveditoare: [Se enumeră documentele justificative, de ex.: adeverință de la locul de muncă, programare medicală, certificat de naștere/căsătorie/deces, etc.].

În drept, îmi întemeiez cererea pe dispozițiile art. 221 alin. (6) din Codul de procedură penală.

Data,

[Data formulării cererii]

Semnătura,

[Numele și prenumele inculpatului/avocatului]