Domnule/Doamnă Prim-procuror al Parchetului de pe lângă [Instanța competentă]

SAU

Domnule/Doamnă Procuror Șef al [Parchet specializat, ex: DNA/DIICOT]

Subsemnatul(a) [Numele și prenumele], având Codul Numeric Personal (CNP) [CNP], cu domiciliul în [Adresa completă: localitate, stradă, nr., bl., sc., et., ap., județ/sector], în calitate de parte civilă în dosarul de urmărire penală nr. [Numărul dosarului] al Parchetului de pe lângă [Parchetul care instrumentează cauza], formulez, în conformitate cu dispozițiile art. 249 alin. (6) din Codul de procedură penală, următoarea:

CERERE DE INSTITUIRE A MĂSURILOR ASIGURĂTORII

În fapt, în dosarul penal menționat anterior, s-a început urmărirea penală cu privire la săvârșirea infracțiunii de [Denumirea infracțiunii], prevăzută de art. [Articolul din Codul penal sau legea specială], faptă în urma căreia am suferit un prejudiciu [material și/sau moral] pe care îl estimez la o valoare totală de [Suma] [Moneda], reprezentând [Detalierea prejudiciului: ex. daune materiale constând în..., daune morale constând în...].

Prin declarația dată la data de [Data], m-am constituit parte civilă în procesul penal cu suma menționată mai sus.

Având în vedere că există un risc real și iminent ca suspectul/inculpatul [Numele și prenumele suspectului/inculpatului] și/sau partea responsabilă civilmente [Numele și prenumele/Denumirea părții responsabile civilmente, dacă este cazul] să își ascundă, înstrăineze, distrugă sau să sustragă de la urmărire bunurile mobile și imobile ce îi aparțin, în scopul de a se sustrage de la acoperirea prejudiciului cauzat, aspect ce rezultă din [Se vor menționa elemente concrete care susțin riscul, ex: informații despre intenția de a vinde bunuri, transferuri de proprietate recente, lipsa altor bunuri cunoscute, etc.], solicit admiterea prezentei cereri și dispunerea măsurilor asigurătorii, respectiv instituirea sechestrului asupra bunurilor mobile și/sau imobile, prezente și viitoare, ale acestuia/acestora, până la concurența valorii prejudiciului reclamat.

În drept, îmi întemeiez cererea pe dispozițiile art. 20, art. 81 lit. d) și art. 249 din Codul de procedură penală.

Data,

[Data]

Semnătura,

[Semnătura olografă]

Domnului/Doamnei Prim-procuror al Parchetului de pe lângă [Instanța competentă] / Procuror Șef al [Parchet specializat]