Către,

Parchetul de pe lângă [Judecătoria/Tribunalul/Curtea de Apel/Înalta Curte de Casație și Justiție / DIICOT / DNA - Serviciul Teritorial ...]

Dosar nr.: [Numărul dosarului penal]

Domnule/Doamnă Prim-procuror / Procuror Șef / Procuror de caz,

Subsemnatul(a) [Numele și prenumele], având Codul Numeric Personal [CNP], cu domiciliul în [Adresa completă: localitate, str., nr., bl., sc., et., ap., județ/sector], și reședința (dacă este cazul) în [Adresa completă], având calitatea de persoană vătămată în dosarul penal menționat mai sus,

în conformitate cu dispozițiile art. 20 din Codul de procedură penală, formulez prezenta

CERERE DE CONSTITUIRE CA PARTE CIVILĂ

prin care solicit obligarea inculpatului/inculpaților [Numele și prenumele inculpatului/inculpaților] și/sau a părții responsabile civilmente [Denumirea/Numele părții responsabile civilmente, de ex., societatea de asigurări conform Deciziei ÎCCJ nr. 1/2016], la plata următoarelor despăgubiri:

1. Suma de [suma în cifre și litere] RON, reprezentând daune materiale, constând în [descrierea detaliată a prejudiciului material, de ex., costuri de spitalizare, reparații, valoarea bunurilor sustrase/distruse etc.].

2. Suma de [suma în cifre și litere] RON, reprezentând daune morale, pentru suferințele fizice și psihice cauzate prin săvârșirea faptei, constând în [descrierea detaliată a suferințelor, de ex., traume psihice, afectarea imaginii publice, dureri fizice etc.].

În fapt, la data de [data săvârșirii faptei], [descrierea detaliată a situației de fapt, a modului în care a fost săvârșită infracțiunea și a legăturii de cauzalitate dintre faptă și prejudiciul suferit].

Prejudiciul total pe care îl solicit se ridică la suma de [suma totală] RON.

În drept, îmi întemeiez cererea pe dispozițiile art. 20, art. 84 și art. 86 din Codul de procedură penală, coroborate cu art. [articolul relevant din Codul civil, de ex., art. 1357, art. 1381, art. 1391] din Codul civil.

În dovedirea pretențiilor mele, solicit încuviințarea și administrarea următoarelor probe:

1. Proba cu înscrisuri: [enumerați înscrisurile: facturi, chitanțe, bonuri fiscale, certificate medico-legale, bilete de ieșire din spital, rapoarte de expertiză etc.].

2. Proba testimonială cu martorii: [Numele și adresa martorului/martorilor].

3. Proba cu expertiză tehnică judiciară în specialitatea [specialitatea expertizei, de ex., auto, contabilă, medicală].

4. Orice altă probă utilă soluționării cauzei.

Depun prezenta cerere în [numărul] exemplare.

Data, Semnătura,

[Data] [Semnătura olografă]

Domnului/Doamnei Prim-procuror / Procuror Șef / Procuror de caz al Parchetului de pe lângă [instanța competentă]