DOMNULE PREŞEDINTE / DOMNULE PROCUROR,

Subsemnatul(a) [Nume și prenume], CNP [Cod Numeric Personal], cu domiciliul în [Adresa completă: localitate, stradă, număr, bloc, scară, etaj, apartament, județ/sector], posesor/posesoare al/a [act de identitate: CI/Pașaport] seria [serie] nr. [număr], eliberat(ă) de [instituția emitentă] la data de [data eliberării], având calitatea de persoană vătămată în dosarul penal nr. [Număr dosar penal],

în temeiul art. 20 alin. (1) și (2) din Codul de procedură penală,

formulez următoarea:

CERERE DE CONSTITUIRE CA PARTE CIVILĂ

prin care solicit obligarea inculpatului/suspectului [Nume și prenume inculpat/suspect], domiciliat în [Adresa inculpat/suspect], la plata de despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a săvârșirii infracțiunii de [denumirea infracțiunii], prevăzută de art. [articolul din Codul penal sau legea specială], după cum urmează:

1. Suma de [suma în cifre și litere] RON, reprezentând prejudiciu material, constând în [descrierea detaliată a prejudiciului material, ex: contravaloarea bunurilor sustrase/distruse, cheltuieli de spitalizare, cheltuieli de înmormântare, etc.].

2. Suma de [suma în cifre și litere] RON, reprezentând prejudiciu moral, constând în [descrierea detaliată a prejudiciului moral, ex: suferințe fizice și psihice, atingerea adusă onoarei, demnității, imaginii, etc.].

MOTIVE:

În fapt, la data de [data săvârșirii faptei], am fost victima infracțiunii de [denumirea infracțiunii], săvârșită de către inculpatul/suspectul [Nume și prenume inculpat/suspect], în următoarele împrejurări: [descrierea detaliată a modului în care s-a produs fapta și a legăturii de cauzalitate dintre faptă și prejudiciu].

Prejudiciul material în cuantum de [suma] RON se compune din [detalierea componentelor prejudiciului material] și poate fi dovedit cu [menționarea probelor: chitanțe, facturi, expertize, etc.].

Prejudiciul moral în cuantum de [suma] RON este justificat de [detalierea suferințelor și a modului în care fapta a afectat viața persoanei vătămate] și poate fi dovedit cu [menționarea probelor: martori, acte medicale, etc.].

În drept, îmi întemeiez cererea pe dispozițiile art. 19, art. 20, art. 81, art. 315 alin. (2) lit. a) din Codul de procedură penală, coroborate cu art. 1357 și următoarele din Codul civil.

Probe: Solicit încuviințarea următoarelor probe pentru dovedirea pretențiilor civile: [înscrisuri, martori (cu indicarea numelui și adresei), expertiză (cu indicarea specialității și a obiectivelor), etc.].

Depun prezenta cerere în [număr] exemplare.

Data, Semnătura,