Către,

[Se va indica Parchetul sau organul de poliție care instrumentează cauza. Exemplu: Parchetul de pe lângă Judecătoria Sectorului 1 București / Direcția Generală de Poliție a Municipiului București - Serviciul Omoruri]

Dosar penal nr. [Numărul dosarului penal]

Domnule/Doamnă Prim-procuror / Comandant,

Subsemnatul/Subsemnata [Numele și prenumele persoanei vătămate], având codul numeric personal [CNP], cu domiciliul în [Adresa completă], în calitate de persoană vătămată în dosarul penal nr. [Numărul dosarului penal], în care se efectuează cercetări sub aspectul săvârșirii infracțiunii de [Denumirea infracțiunii, ex: violență în familie, viol, hărțuire etc.], faptă prevăzută de art. [Articolul incriminator] din Codul penal,

în temeiul dispozițiilor art. 111 alin. (7) din Codul de procedură penală, formulez prezenta

CERERE

prin care solicit respectuos ca audierea mea în calitate de persoană vătămată, în fața organelor de cercetare penală, să fie efectuată de către o persoană de același sex.

În motivare, arăt următoarele:

[Se vor expune motivele pentru care se solicită acest lucru, de exemplu: natura infracțiunii reclamate, starea de vulnerabilitate emoțională, necesitatea de a crea un mediu de audiere care să faciliteze o declarație completă și sinceră, traumele suferite etc. Se poate menționa că infracțiunea investigată se numără printre cele expres prevăzute de art. 111 alin. (7) C. proc. pen., dacă este cazul.]

Având în vedere cele de mai sus, apreciez că audierea de către o persoană de același sex este esențială pentru a garanta respectarea demnității mele și pentru a asigura o bună desfășurare a procesului penal, prin obținerea unei declarații complete și relevante pentru cauză.

Data, Semnătura,

[Data depunerii cererii] [Semnătura olografă a persoanei vătămate]

Domnului/Doamnei Prim-procuror al Parchetului de pe lângă [Instanța competentă] / Comandant al [Unitatea de poliție competentă]