Domnule/Doamnă Prim-procuror al Parchetului de pe lângă [Instanța competentă: Judecătoria/Tribunalul...]

/Procuror General al Parchetului de pe lângă Curtea de Apel...

/Procuror Șef al [Structura specializată: DNA/DIICOT]

Dosar penal nr. ______/P/______

Subsemnatul(a) [Numele și prenumele], având Codul Numeric Personal [CNP], cu domiciliul în [Adresa completă: localitate, str., nr., bl., sc., et., ap., județ/sector], în calitate de persoană vătămată în dosarul penal cu numărul de mai sus,

în temeiul dispozițiilor art. 125 și art. 126 din Codul de procedură penală,

formulez prezenta

CERERE

prin care solicit respectuos să dispuneți acordarea statutului de persoană vătămată amenințată și, pe cale de consecință, aplicarea următoarelor măsuri de protecție, pe care le consider necesare pentru înlăturarea stării de pericol:

(Se vor bifa una sau mai multe dintre măsurile de mai jos, în funcție de specificul situației. Propunerile au caracter exemplificativ, procurorul putând dispune și alte măsuri pe care le consideră necesare.)

[ ] Supravegherea și paza locuinței mele sau asigurarea unei locuințe temporare, conform art. 126 alin. (1) lit. a) C. proc. pen.;

[ ] Însoțirea și asigurarea protecției mele și/sau a membrilor familiei mele [se specifică, dacă este cazul: soț/soție, copii etc.] în cursul deplasărilor, conform art. 126 alin. (1) lit. b) C. proc. pen.;

[ ] Protecția datelor mele de identitate, prin acordarea unui pseudonim cu care voi semna declarația și celelalte acte de procedură, conform art. 126 alin. (1) lit. c) C. proc. pen.;

[ ] Audierea mea fără a fi prezent(ă) fizic în fața persoanelor cercetate, prin intermediul mijloacelor audio-video de transmitere, cu vocea și/sau imaginea distorsionată, astfel încât să nu pot fi identificat(ă), conform art. 126 alin. (1) lit. d) C. proc. pen.;

[ ] Alte măsuri pe care le considerați necesare: [se pot descrie alte măsuri considerate utile].

MOTIVARE:

În fapt, formulez această cerere deoarece există un pericol real și iminent la adresa [se specifică obiectul pericolului: integrității mele corporale / libertății mele / bunurilor mele / activității mele profesionale / vieții, integrității, libertății sau bunurilor unui membru de familie - se specifică cine].

Acest pericol rezultă din următoarele împrejurări concrete:

[Se vor descrie detaliat faptele, actele de amenințare, presiunile, persoanele implicate și orice alte elemente care justifică temerea. De exemplu: am primit amenințări directe/indirecte de la suspect/inculpat sau de la apropiați ai acestuia; am fost urmărit(ă); am fost contactat(ă) în mod repetat pentru a-mi retrage plângerea; natura infracțiunii cercetate și periculozitatea făptuitorului îmi creează o stare de temere profundă etc. Se pot anexa înscrisuri doveditoare, dacă există: mesaje, emailuri, certificate medico-legale etc.]

Consider că măsurile de protecție solicitate sunt necesare și proporționale cu gradul de pericol la care sunt expus(ă), având în vedere informațiile pe care le-am furnizat sau pe care urmează să le furnizez organelor judiciare în prezenta cauză.

Data, Semnătura,

Domnului/Doamnei Prim-procuror al Parchetului de pe lângă [Instanța competentă] / Procuror General / Procuror Șef